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关于辅助生殖技术中围生期并发症的解读

来源:优贝贝助孕网 发表时间:2021-08-07 22:03

  自1978年第一例试管婴儿诞生至今,辅助生殖技术(ART)已广泛应用于临床,有效地治疗不孕症, 但也不能忽略ART所带来的风险,包括控制性卵巢刺激(COS)相关并发症、取卵的并发症以及围生期并发症等。上一期我们为大家讲述了辅助生殖技术中取卵常见并发症的原因及处理,本期优贝贝助孕小编将对辅助生殖技术中围生期并发症进行系统解读!
 

关于辅助生殖技术中围生期并发症的解读
 

  围生期相关并发症

  1、ATR中异位妊娠

  其在ART中的发生率为1.6%~8.6%,约为自然受孕的2~5倍,根据着床部位可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及宫角妊娠等。有研究发现ART治疗后异位妊娠患者中输卵管妊娠发生率为86.25%,宫角妊娠发生率是自然妊娠的6倍。

  ART后发生异位妊娠的原因复杂,可能与不孕妇女的年龄、不孕类型、人工流产次数、异位妊娠次数、输卵管手术史、剖宫产史、子宫内膜异位症病史以及ART助孕的相关因素(如hCG日雌孕激素水平、移植日子宫内膜厚度、移植胚胎类型和个数、授精方式等)相关。

  有学者建议在IVF-ET术前积极干预,进行输卵管结扎术、输卵管切除术或输卵管近端栓塞术。研究发现在IVF-ET前行腹腔镜下输卵管近端栓塞术的输卵管积水患者较行其他手术或未行手术者异位妊娠等不良妊娠结局的发生率降低[9]。此外,减少宫腔操作、B超引导下进行ET以及IVF-ET后应用B超监测宫旁及附件区情况也可减少异位妊娠的发生。
 

  2、ART中多胎妊娠的妊娠并发症

  目前国际上广泛推荐减少胚胎移植数目,进行选择性单胚胎移植以降低多胎妊娠所带来的风险。国内指南推荐在适宜人群中进行选择性单囊胚移植(eSET),以达到获得单胎足月儿的目的。自然受孕中多胎妊娠发生率仅为1∶89(n-1)(n代表一次妊娠的胎儿数),根据中华医学会生殖医学分会数据上报系统统计,2016年我国生殖医学中心多胎妊娠率超过30%。与AI相比,多胎妊娠在IVF中的发生风险更高(aRR=1.58,95%CI:1.41~1.76)。
 

关于辅助生殖技术中围生期并发症的解读
 

  多胎妊娠对母婴安全造成极大影响,多胎妊娠早产率是单胎妊娠的6倍,同时会增加脑室内出血、脑室周围白质软化和脑瘫的风险,此外,多胎妊娠还会增加母体发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子痫前期、剖宫产、剧吐、贫血和产后抑郁的风险。

  但一项大型研究纳入2000—2012年丹麦全国登记的6694名妇女发现,自然受孕、促排卵后受孕、IVF-ET受孕、ICSI后受孕的异卵双胞胎妊娠者的围生期风险相似[14]。ART患者中单卵双胎的发生率为1.3%~2.5%,与囊胚移植和AH技术有关。单绒毛膜双胎妊娠会进一步增加多胎妊娠的风险,如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、早产、死产等。

  因此,为了降低多胎妊娠相关风险,三胎妊娠及以上者必须行减胎术。目前多胎妊娠减胎术已广泛应用于临床,研究证实多胎妊娠减胎术是安全可行的,但子代远期并发症仍需继续随访研究。
 

  3、ART中单胎妊娠的妊娠并发症

  在控制年龄、体质量、吸烟等已知危险因素后,多项研究发现ART受孕的单胎妊娠妇女发生妊娠并发症及不良妊娠结局的风险较自然受孕的单胎妊娠妇女更高。

  Qin等选取50项队列研究(161370例ART受孕和2280241例自然受孕的单胎妊娠)进行荟萃分析发现,与自然受孕的单胎妊娠妇女相比,ART受孕的单胎妊娠妇女发生妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎膜早破、产后出血、羊水过少、剖宫产率、早产、极早产、低出生体质量、极低出生体质量、先天畸形、小于胎龄儿、胎儿生长受限的风险增高,但这一荟萃分析受到研究之间异质性、发表偏倚的影响。

  最近一项研究比较应用卵巢刺激方案的宫腔内人工授精(IUI-OS)和自然受孕后单胎活产的围生儿结局,发现IUI-OS治疗后的单胎平均出生体质量、巨大儿发生率显著低于自然受孕,而子痫前期发生率显著高于自然受孕。

  一项多中心研究发现,与自然受孕后单胎分娩的妇女相比,选择性单胚胎移植或非选择性单胚胎移植后出生的单胎围生期结局相似,双胚胎移植后单胎妊娠或双胚胎移植后双胎妊娠但最终分娩单胎的妇女发生早产、极早产、低出生体质量儿、极低出生体质量儿等不良围生期结局的风险增加。

  ART增加围生期并发症发生风险的潜在机制仍不确定,可能与不孕症因素、受精方式、冷冻胚胎技术等有关,仍需扩大样本排除混杂因素进行进一步分析。
 

  4、不孕症病因与妊娠并发症

  不孕症发病率逐年升高,其不孕原因有女性因素、男性因素、双方共同因素及不明原因的不孕症。许华等报道纳入23317例不孕症患者,女性因素、男性因素、双方共同因素以及不明原因的不孕症分别占总病例的62.6%、9.2%、26.5%和1.7%。
 

关于辅助生殖技术中围生期并发症的解读
 

  女性因素在原发性不孕症病例中的占比(51.7%)显著高于继发性不孕症病例(75%)。男性因素(12.9%)的原发性不孕病例占比高于继发性不孕(5.2%)。女性因素中最常见的不孕病因为输卵管因素(82.1%),并且在继发性不孕中占比(92.9%)高于原发性不孕(72.7%)。超重与肥胖是糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的危险因素,同时也与生育力下降有关,可能机制是影响生殖内分泌、子宫内膜容受性和排卵功能等。

  多项研究发现,ART治疗的年轻女性中,肥胖人群的临床妊娠率显著降低,流产率显著增高,且与先天畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病、死产和剖宫产有关。因此,应建议超重及肥胖患者通过运动及健康饮食的方式将BMI控制在正常范围再进行ART治疗,以改善妊娠结局,减少并发症的发生。

  高龄也是导致不孕的重要因素,Wennberg等的一项多中心研究发现,高龄且行ART女性的胎盘早剥、胎盘前置、剖宫产率、早产风险显著高于高龄自然妊娠妇女。

  Kondapalli等研究发现患有排卵障碍的妇女无论是否接受IVF治疗,患妊娠期糖尿病和产前入院的风险较正常妇女都明显增加,患有子宫内膜异位症的妇女无论是否接受IVF治疗,产前入院的风险较正常妇女更高。

  在校正年龄和受孕方式后发现子宫腺肌病与子痫前期、早产、剖宫产、胎儿畸形、小于胎龄儿和产后出血的风险增加显著相关。因此,不孕症病因也可能会作为混杂因素对ART治疗的围生结局产生影响。
 

  5、ART相关技术与妊娠并发症

  随着冷冻保存技术的发展,冻融胚胎移植的应用越来越多,国内外多项研究发现冻融胚胎可以降低OHSS和异位妊娠的风险,与新鲜胚胎移植相比,冻融胚胎移植的早产、低出生体质量儿、小于胎龄儿的发生风险降低,而巨大儿的发生风险升高。

  Johnson等研究发现冻融胚胎移植与新鲜胚胎移植相比,妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等缺血性胎盘疾病的发病风险较低。AH是一种打破透明带以促进胚胎发育的技术,一项选取197327例妊娠的全国性研究发现,AH会增加单卵双胎的发生风险,其中研究发现AH对第5~6天胚胎发生单卵双胎的影响不显著(进行AH的aOR=3.29,95%CI:2.71~3.99,未进行AH的aOR=3.36,95%CI:2.92~3.87),而在第2~3天的胚胎中,AH会增加单卵双胎的风险(进行AH的aOR=2.47,95%CI:2.07~2.94,未进行AH的aOR为1.00。

  ICSI是一种将单个精子注入卵母细胞的技术,目前已广泛应用于男性因素的不育患者,然而,多项研究发现ICSI后代先天性心脏病风险增加3倍,严重出生缺陷风险增加2倍,轻微出生缺陷风险增加50%,还有研究认为ICSI并不影响子代安全。

  ART相关技术的发展为不孕症患者提供更多的帮助与机会,其安全性、对围生期并发症以及子代的远期影响也越来越受重视,需进行大规模的长期队列研究。
 

  6、ATR中出生缺陷

  ART目前已广泛用于治疗不孕症,其是否会增加出生缺陷也越来越受到关注。Zheng等研究发现通过IVF/ICSI获得的多胎妊娠发生染色体缺陷、泌尿生殖系统畸形和循环系统畸形的风险显著增加,而唇腭裂、眼、耳、面、颈、呼吸、肌肉骨骼、神经和消化系统畸形在2组患者中差异无统计学意义。
 

关于辅助生殖技术中围生期并发症的解读
 

  2020年黄巧瑶等纳入60项队列研究进行Meta分析发现,ART受孕的子代较自然受孕的子代出生缺陷发生风险增高,泌尿系统缺陷的风险是所有系统中发生出生缺陷风险最高的。

  ART出生缺陷风险增高的机制可能与ART逃避自然选择、大量促排药物的应用、培养条件不同、胚胎冷冻技术以及生育力下降有关,这需要后续进一步研究探讨。

  这些结果提示临床医生在进行ART治疗前应告知患者ART治疗可能有发生一定出生缺陷的风险,并加强妊娠期出生缺陷的筛查和出生后随访。

  总结与展望

  ART的不断发展和成熟为越来越多的不孕夫妇带来福音,与此同时,ART治疗所带来的挑战和风险也不容忽视。ART治疗会带来COS及取卵相关的并发症,同时还会增加多胎妊娠、异位妊娠、围生期并发症及出生缺陷等风险,造成患者健康受损、生活质量下降甚至威胁生命。

  这些并发症的发生可能与不孕症病因和ART相关技术有关,因此仍需更大规模多中心研究来探讨ART治疗的风险。在保障妊娠率的同时,严格把控ART治疗的指征,进行选择性单胚胎移植、ART患者的安全管理以及对并发症及时的诊断和治疗也是保障ART治疗安全性的重要措施。

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